Informe NTSB sobre el 737 MAX 9 de Alaska Airlines: fallos de Boeing y la FAA
La tripulación de vuelo y cabina ejecutó los procedimientos de emergencia, logrando un aterrizaje seguro de regreso en Portland.
La seguridad operacional aérea ha vuelto a estar en el centro del debate tras la publicación de los hallazgos de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) sobre la separación en vuelo del plug de puerta de salida central del Boeing 737 MAX 9 de Alaska Airlines el pasado 5 de enero de 2024.
La NTSB ha señalado como causa probable una falla fundamental de Boeing en su «capacitación, orientación y supervisión adecuadas» a sus trabajadores de fábrica. Un hallazgo que resuena profundamente en la industria, junto con la crítica a la ineficacia de la Administración Federal de Aviación (FAA) en su rol de supervisión.
Los antecedentes
El 5 de enero de 2024, el vuelo 1282 de Alaska Airlines, un Boeing 737-9, experimentó una rápida despresurización mientras ascendía a aproximadamente 14,830 pies, unos seis minutos después de despegar de Portland, Oregón. El plug de puerta de salida central (MED) izquierdo, una estructura rectangular de aproximadamente 29 pulgadas de ancho y 59 pulgadas de alto, se desprendió del avión.
Este evento provocó que algunas pertenencias de los pasajeros fueran succionadas fuera del avión, las máscaras de oxígeno cayeran y la puerta de la cabina de vuelo se abriera, hiriendo a una asistente de vuelo. Siete pasajeros más sufrieron heridas leves. Afortunadamente, la tripulación de vuelo y cabina ejecutó los procedimientos de emergencia, logrando un aterrizaje seguro de regreso en Portland.
La investigación posterior fue contundente: al examinar el plug recuperado en un barrio de Portland, los investigadores del NTSB encontraron evidencia de que los cuatro pernos necesarios para asegurar el plug estaban ausentes antes del accidente. Sin estos pernos, el plug, sin asegurar, «se había movido incrementalmente hacia arriba durante ciclos de vuelo anteriores» hasta que se desprendió durante el vuelo del accidente.
La Raíz del Problema: Fallos en el Proceso de Fabricación de Boeing
El avión había sido entregado a Alaska Airlines solo tres meses antes del incidente. La investigación del NTSB reveló que el plug de puerta fue abierto en la fábrica de Boeing en Renton, Washington, el 18 de septiembre de 2023, para realizar trabajos de reparación de remaches en el fuselaje. Sin embargo, la apertura de un plug MED era una tarea no rutinaria, y no se generó la documentación requerida, como un «registro de remoción«. Este registro es crucial para documentar la remoción (proceso de quitar o extraer una parte, componente o dispositivo de una aeronave) de piezas y especificar las tareas y las inspecciones de aseguramiento de la calidad necesarias para garantizar que la instalación se restaure a una condición aceptada.
Además, se determinó que ninguno de los trabajadores especializados para abrir o cerrar plugs MED estaba de servicio en el momento en que se cerró el plug de puerta del avión accidentado. La ausencia de documentación adecuada significó que no se realizó ninguna inspección de aseguramiento de la calidad del cierre del plug. Boeing también falló en aplicar correctamente su proceso de «short stamp» para el trabajo diferido, que, aunque no anula la necesidad de un registro de remoción, podría haber ofrecido una oportunidad para detectar los pernos faltantes.
El NTSB destacó que la «Business Process Instruction» (BPI) de Boeing para realizar remociones de piezas carecía de la claridad y concisión necesarias para ser una herramienta efectiva, habiendo presentado problemas de cumplimiento documentados durante al menos 10 años antes del accidente, sin que las acciones correctivas de Boeing fueran efectivas. La capacitación en el trabajo de Boeing para generar registros de remoción también fue considerada insuficiente. La junta también señaló que Boeing perdió una oportunidad al no realizar una evaluación de gestión de cambios para identificar y abordar los riesgos asociados con el uso de personal laboral con experiencia reducida, incluyendo la contratación de muchos con poca o ninguna experiencia previa en fabricación.
La Ineficaz Supervisión de la FAA
La investigación no solo señaló a Boeing. La NTSB encontró que la FAA fue ineficaz en asegurar que Boeing abordara «problemas repetitivos y sistémicos» de inconformidad asociados con su proceso de remoción de piezas. Los sistemas de vigilancia de cumplimiento y aplicación, planificación de auditorías y registros de la FAA fueron inadecuados para identificar estas discrepancias recurrentes y sistémicas. Además, la guía de escape de calidad de Boeing no abordó adecuadamente los controles para el error humano, creando una brecha en la capacidad de Boeing para identificar y construir estrategias de mitigación efectivas.
El Papel Crítico de los Sistemas de Gestión de Seguridad (SMS)
El sistema de gestión de seguridad (SMS) de Boeing, que aún estaba en desarrollo cuando el avión accidentado fue producido, fue considerado inmaduro, carecía de supervisión formal de la FAA y no identificó ni mitigó proactivamente los riesgos. Para que la futura implementación del SMS regulatorio de Boeing y su integración en su sistema de gestión de calidad (QMS) sea exitosa, la NTSB enfatizó la necesidad de datos precisos y continuos sobre la cultura de seguridad general de la empresa. La NTSB señaló que un SMS completamente desarrollado, implementado en cada nivel de la gestión de calidad y el proceso de producción, proporcionaría a Boeing un enfoque sistemático para identificar y gestionar proactivamente los riesgos humanos asociados con la producción de aeronaves.
Recomendaciones Clave del NTSB
Como resultado de esta exhaustiva investigación, el NTSB emitió nuevas y reiteradas recomendaciones de seguridad dirigidas tanto a la FAA como a Boeing.
Para la FAA, las recomendaciones clave incluyen:
- Revisar sus sistemas de vigilancia de cumplimiento y registros para identificar y abordar eficazmente las discrepancias y problemas de no conformidad repetitivos y sistémicos.
- Desarrollar guías y proporcionar capacitación recurrente a los gerentes e inspectores que supervisan a los titulares de aprobaciones de producción.
- Retener registros históricos de cumplimiento y auditorías de más de 5 años.
- Convocar un panel independiente de terceros para realizar una revisión exhaustiva de la cultura de seguridad de Boeing, con el fin de mejorar el desarrollo de su SMS regulatorio.
- Requerir a los operadores que incorporen orientación sobre la preservación de grabaciones de CVR (Grabador de Voz en Cabina) en sus procedimientos estándar, protocolos de emergencia y listas de verificación posteriores a incidentes.
- Reiterar la necesidad de CVRs con capacidad de grabación de 25 horas.
- Emitir una directiva de aeronavegabilidad para requerir que todos los aviones en servicio equipados con plug MED sean retroadaptados con la mejora de diseño.
Para Boeing, las recomendaciones principales son:
- Continuar con el proceso de certificación de la mejora de diseño para los plugs MED y emitir un boletín de servicio para la retroadaptación de aeronaves en servicio.
- Revisar su BPI para remociones de piezas para incluir una guía clara y concisa sobre cuándo se necesita un registro de remoción .
- Desarrollar capacitación recurrente para el personal de fabricación, enfatizando la importancia de los registros de remoción.
- Desarrollar un programa estructurado de capacitación en el trabajo (OJT) que identifique y defina las tareas necesarias para que el personal de fabricación esté completamente cualificado, con un sistema de calificación y documentación de resultados.
- Revisar su proceso de gestión de riesgos de seguridad para identificar las causas fundamentales de los problemas de cumplimiento y evaluar la efectividad de las acciones correctivas.
- Desarrollar un proceso para identificar «escapes» resultantes de errores humanos, evaluarlos y aplicar estrategias de mitigación efectivas.
Otros Factores de Seguridad Resaltados
La investigación también puso de manifiesto otras áreas críticas para la seguridad aérea. Se subrayó la necesidad de capacitación práctica y específica para cada tipo de sistema de oxígeno en la flota de un operador, incluyendo el establecimiento y mantenimiento de comunicaciones al usar las máscaras de oxígeno. Además, se identificó la necesidad de que la FAA revise los estándares de diseño para las botellas de oxígeno portátiles para asegurar su facilidad de uso en emergencias.
Finalmente, se reiteró la persistente recomendación del NTSB sobre la importancia de usar sistemas de retención infantil (CRS) para niños menores de dos años. Aunque los niños a bordo del vuelo 1282 no sufrieron lesiones, la junta enfatizó que el potencial de lesiones graves o muerte existe para los niños que no están asegurados adecuadamente.
Las conclusiones del NTSB sobre el incidente del Boeing 737 MAX 9 subrayan la interconexión crítica entre la calidad de fabricación, la eficacia de la supervisión regulatoria y la madurez de los sistemas de gestión de seguridad. La implementación rigurosa de estas recomendaciones será fundamental para restaurar la confianza y asegurar que se prevengan incidentes similares en el futuro.